导读

进行性核上性麻痹（PSP）是一种非典型帕金森综合征，其诊断标准复杂，当患者症状表现不典型时，确诊可能颇为困难。本文通过一个病例，和大家一起回顾一下PSP的诊断要点，希望能带来一些帮助。

病例回顾

65岁男性，既往体健。2年前，患者开始出现摔倒，经常是向后方倒，并且越来越频繁，患者承认自己在走路时有时没法抬起脚来。

据家人描述，患者行走时步态蹒跚，在转弯时经常出现问题，此外，患者倾向于以直立的姿势走路，并且他的脖子显得很僵硬。患者的面部表情看起来常常表现出很惊讶的样子，讲话缓慢而不清晰，有时会忽视某些物体的存在，性格也更加冲动，会在不合适的场合笑或者哭，短暂记忆也越来越糟糕。

体格检查中，患者的垂直眼球运动明显受限，但垂直头眼反射正常。患者完成某些任务时动作缓慢，如敲击手指和脚趾、双手的开合和翻转运动。被动运动患者的颈部时，可以发现颈部十分僵硬，运动范围有限。患者在走路时躯干和颈部被拉长，手臂摆动减少，视线似乎盯着远处。在转身时患者差点倒下，需要由医生将其扶稳，姿势反射不佳。

通过简短的认知测试，经治医生发现患者有轻微的认知障碍。后来患者接受了脑部MRI扫描，显示出中脑萎缩的蜂鸟征，并被确诊为PSP-RS（Richardson’s综合征）。

PSP是一种散发性神经退行性疾病。Richardson等人对一系列垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、体位性失衡、跌倒、僵硬、运动迟缓、颈性肌张力障碍和痴呆的病例进行了综述，并将其描述为一个临床病理学实体，累及脑干、基底节和小脑，此原型综合征后来被称为PSP-RS。

PSP的诊断标准

诊断标准历史

1996年发布的NINDS-SPSP标准一直是PSP诊断的常用标准，主要用于诊断PSP-RS。

很可能（Probable）PSP的诊断需要垂直核上性凝视麻痹和姿势不稳，并在疾病发作的1年内出现跌倒。可能（Possible）的诊断则需要垂直核上性凝视麻痹，或垂直扫视变慢+姿势不稳和1年内摔倒。

上述两种诊断都需要满足40岁以后起病、疾病逐渐进展，并且需要排除帕金森病、皮质基底节变性、路易体痴呆、阿尔茨海默病、多系统萎缩、血管性帕金森综合征、Whipple病、脑炎后帕金森综合征和朊病毒病等PSP类似疾病。明确PSP的诊断需要有很可能或可能的PSP诊断，并加上PSP的病理证据。

此外，该标准列举了一些提示性症状，包括对称性运动减少、近端多于远端，颈部后倾，帕金森综合征对左旋多巴的反应不佳或没有反应，早期吞咽困难和构音障碍，以及额叶功能性认知障碍。

NINDS-SPSP标准具有很高的特异性，但低敏感性使得早期诊断很困难，因为典型的疾病特征，如垂直凝视麻痹在疾病早期甚至到了晚期阶段都可能不存在。此外，一些与鉴别诊断的疾病相类似的非PSP-RS形式的PSP，同样有可能被排除在诊断之外。

根据PSP的Tau病理负荷程度和范围，PSP也分为多种不同表型，如帕金森综合征型PSP-P、动眼神经功能障碍型PSP-OM、姿势不稳型PSP-I、皮质基底节综合征型PSP-CBS、非流利性变异型原发性进行性失语型PSP-LS、小脑型PSP-C、原发侧索硬化型PSP-PLS。

尽管一些患者在晚期阶段会表现出疾病的特征，但由于早期缺乏独特的症状，临床诊断颇具挑战，如PSP-RS，因此许多PSP变体都是基于病理诊断的。由于PSP患者的症状与其他形式的帕金森综合征有所重叠，缺乏典型的垂直凝视麻痹通常是误诊的主要原因。

生物标志物的研究

PSP亚型诊断的困难激发了人们对生物标志物的研究热忱，虽然目前相关研究仍然不多，但有几种标志物值得一提。中脑的萎缩与PSP疾病进展相关，中脑矢状为脑MRI扫描中，中脑的萎缩征象被称为蜂鸟征，其对PSP-RS诊断的特异性高达100%，但仅具有中度敏感性。

于是，人们还开发出了几种定量的方法，包括中脑与脑桥面积比值，以及中脑和脑桥长轴的垂直线比值等，颇具应用前景。以Tau病理改变作为靶点的功能性成像虽然很有前景，但仍处于研究阶段。

此外，遗传生物标志物，如微管相关蛋白Tau的H1单体型等基因的多态性被认为是风险因素，但总体而言，PSP仍然是散发性疾病。不同于阿尔茨海默病，PSP患者的脑脊液Tau蛋白总浓度和磷酸化Tau浓度并未增加，也不能作为理想的生物标志物使用。

诊断标准的更新

鉴于PSP的诊断难点，运动障碍学会推出了新的诊断标准。

新标准强制性要求为患者年龄在40岁或以上，病程逐渐进展；需要排除的疾病包括阿尔茨海默病、多系统萎缩、路易体痴呆、肌萎缩侧索硬化（但不是原发性侧索硬化）、血管性帕金森综合征、脑炎、脑病、朊病毒病、共济失调以及可识别的姿势不稳原因。另外基于患者的异常影像学检查、实验室检查和PSP类似疾病的基因发现，可能还需排除其他。

核心的临床特征被分为4个领域：动眼神经功能障碍、姿势不稳、运动减少和认知功能障碍，每个领域确定3个级别。此外，诊断标准也包括了一些临床线索（左旋多巴抵抗、构音障碍、吞咽困难和畏光）和影像学表现（中脑萎缩或代谢减退、突触后纹状体多巴胺能变性）。通过这些组合，形成最终诊断的确定性（很可能、可能、可疑）和类型。

无论临床表现如何，明确的PSP仍然需要病理诊断。 新标准涵盖了除PSP-C和PSP-PLS之外的所有PSP变体，这两种为PSP的罕见形式。另外，新增的可疑（Suggestive）诊断允许神经科医生对PSP产生高度怀疑，并进行密切跟进。

小结

总体而言，考虑到其他神经退行性疾病的非特异性症状，以及某些患者可能无垂直凝视麻痹这种典型表现，PSP的诊断仍然是一大挑战，当PSP与其他退行性疾病相伴随时，诊断更是难上加难。提高对PSP的认识，并对患者进行密切的随访，仍然是早期诊断和准确诊断的关键。

医脉通编译自：Tao Xie et al. Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy. Neurology Times. Feb 8, 2018.